Stanowisko PTB w sprawie rozliczania świadczenia brachyterapia z planowaniem 3D

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Brachyterapii

dot. korespondencji dotyczącej sposobu sprawozdawania i rozliczania świadczenia 5.07.010000042 „brachyterapia z planowaniem 3D”.

Na prośbę P. Prof. dr hab. n. med. Stanisława Góździa przedstawiam następujące stanowisko Polskiego Towarzystwa Brachyterapii.

Z przedstawionej korespondencji wynika, że Narodowy Fundusz Zdrowia opierając się na opinii Departamentu Ubezpieczenia Zdrowotnego Ministerstwa Zdrowia podważa zasadność rozliczania tej procedury każdorazowo po jej wykonaniu (po każdej frakcji). Zauważyć należy, że opublikowane w regulaminie kompetencje Departamentu Ubezpieczenia Zdrowotnego nie dotyczą opiniowania technologii medycznych, a dotychczas kwestie charakterystyk procedur wykonywane były w innym Departamencie Ministerstwa Zdrowia. Zarówno Oddział Świętokrzyski jak i Podkarpacki Narodowego Fundusz Zdrowia kwestionują zasadność rozliczeń po każdej frakcji w tej procedurze. Kontrowersja dotyczy brachyterapii raka prostaty.

1. Polskie Towarzystwo Brachyterapii ze zdziwieniem przyjmuje opinie prezentowane w w/w pismach urzędników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia. Uważamy, że zadaniem obu urzędów nie jest rozstrzyganie poprawności językowej sformułowania „cały proces leczenia” lecz dopilnowanie maksymalnej, możliwej w ramach obecnego systemu, dostępności  świadczeń oraz prawidłowa ich wycena. Nie trzeba być językoznawcą żeby zauważyć, że pojęcie całego procesu leczenia może oznaczać dla bardzo wielu nowotworów skojarzenie kilku metod: np. dla raka piersi może to być leczenie chirurgiczne oszczędzające + radioterapia uzupełniająca (+/- boost z brachyterapii lub IORT) + chemioterapia +  ew. hormonoterapia przez okres 5 lat. Czy to oznacza, ze należy wycenić i finansować jedną stawką, jednolicie cały proces czy też kierować się rozsądkiem i finansować poszczególne jego etapy relatywnie do kosztów oraz celowości zastosowanego leczenia? Wskazuje na to szczególnie nadinterpretacja dokonana w piśmie prezesa Tuczapskiego, gdzie do słów zawartych w załączniku do stosowanego zarządzenia prezesa NFZ „obejmuje cały proces leczenia”, dodane zostały słowa „określonego nowotworu”. Sugeruje to, że w zapłacie za procedurę radioterapeutyczną zawarte są wymagania dokonania wszystkich innych procedur medycznych stosowanych w skutecznym leczeniu nowotworu.

2. W opisie procedur teleradioterapii pojawia się sformułowanie – cykl leczenia, natomiast brachyterapii – proces leczenia – ma to jakieś znaczenie semantyczne czy też jest określeniem wymagającym dopowiedzenia?

3. Problem odrębnego rozliczania trzech zabiegów brachyterapii raka prostaty (nazywanych frakcją) dotyczy wielu ośrodków wykonujących brachyterapię raka prostaty w Polsce od kilku lat.

4. Stoimy na stanowisku, że w przypadku wysoko specjalistycznej techniki leczenia, jaką jest samodzielna brachyterapia z planowaniem 3D, każdy wykonany zabieg brachyterapii będący

pojedynczym zabiegiem (frakcją) powinien być finansowany odrębnie.  Jest to bowiem indywidualny zabieg nieszczęśliwie nazwany procesem leczenia. Zabieg brachyterapii raka prostaty w znieczuleniu ogólnym i przy pełnym zabezpieczeniu anestezjologicznym niewiele różni się od zabiegu chirurgicznego – trudno sobie wyobrazić by zaplanowane leczenie chirurgiczne polegające na wykonaniu kilku zabiegów było traktowane i rozliczane jako jeden zabieg.

5. Każdy zabieg brachyterapii raka gruczołu krokowego jest odrębnym zabiegiem. Inna interpretacja tego określenia musiała by doprowadzić do włączenia wszystkich metod leczenia stosowanych w leczeniu raka prostaty do jednego procesu leczenia. W przypadku raka gruczołu krokowego za jeden proces leczenia trzeba by uznać hormonoterapię rozpoczętą najczęściej poza szpitalem przez urologa, brachyterapię, ewentualną teleradioterapię, adjuwantową hormonoterapię, leczenie wspomagające, etc.

6. Jak to słusznie podkreślono w piśmie p. Zofii Wilczyńskiej, cytuję: „jeden zabieg brachyterapii jest równy jednej procedurze 5.07.01.000042 Brachyterapia z planowaniem 3D”.  Jak wyżej uzasadniono, pojęcie całego procesu leczenia nie jest tu adekwatne, ponieważ można oczywiście sformułować plan leczenia chorego oparty na trzech procesach leczenia (zabiegach? frakcjach? aplikacjach?) co tylko zamula obraz.

7. Każdy zabieg brachyterapii raka prostaty z planowaniem 3D różni się od poprzedniego, wymaga odrębnej hospitalizacji, konsultacji anestezjologicznych, internistycznych, badań dodatkowych, wreszcie odrębnie i indywidualnie przeprowadzonego zabiegu. Wstępny plan leczenia (liczba frakcji brachyterapii, odstęp między frakcjami, wielkości dawek) może ulec modyfikacji w trakcie leczenia. Trzeba pamiętać, że chorzy reagują indywidualnie na napromienianie i czasami konieczna jest weryfikacja założonego planu leczenia.

8.  Pojęcie procesu/cyklu leczniczego nie jest jednoznacznie zdefiniowane. Można przyjąć, że przez pojęcie cykl leczniczy rozumie się w teleradioterapii/brachyterapii stosowanie codziennie takich samych frakcji napromieniania aż do uzyskania dawki całkowitej założonej w przygotowanym wcześniej planie leczenia. Niezależnie od liczby zaplanowanych frakcji (seansów napromieniania) istotą tego leczenia jest odtwarzalność dawek i obszaru do napromieniania oraz stosowanie tych samych aplikatorów – wynika to z głównego założenia brachyterapii – napromieniania ściśle określonego obszaru z dużą precyzją. Określenie procedury brachyterapii – cały proces leczenia (cykl leczniczy) – może się jedynie odnieść do opisu konkretnego zabiegu brachyterapii. Inaczej będzie to wyglądało w przypadku codziennie powtarzanych tych samych frakcji napromieniania, użycia tych samych aplikatorów (vide rak skóry, rak przełyku); inaczej w przypadku leczenia tego samego chorego ale poddanego kolejnym zabiegom implantacji aplikatorów różniącym się geometrią i rozkładem dawki.

Do grupy z powtarzalnością frakcji zabiegów można więc zaliczyć brachyterapię raka skóry, raka przełyku, raka płuca, raka piersi, nowotworów głowy i szyi.

Nie można zaliczyć brachyterapii HDR raka prostaty (więcej niż jedna frakcja) – w ramach tego leczenia nie ma powtarzalności dawek a zabiegi implantacji, planowanie leczenia, napromienianie, przebiegają odmiennie.

9. Nie bez znaczenia dla finansowania zabiegów leczenia raka prostaty winna być analiza ich skuteczności – wyleczalności, jakości życia po leczeniu, stosunku poniesionych kosztów do uzyskanego efektu. Działająca stale międzynarodowa grupa badawcza „Prostate Cancer Treatment research Fundation (http://www.pctrf.org/ ) publikuje co pól roku raport porównujący wszystkie stosowane metody leczenia, z którego wynika, że samodzielna brachyterapia raka prostaty, i to zarówno HDR jak i z użyciem implantów stałych, jest najbardziej efektywną, jeśli chodzi o przeżycia, metodą leczenia. Tym bardziej metoda ta powinna być odpowiednio wspierana, klasyfikowana i wyceniona.

10. Chorzy leczeni są wg standardów zalecanych przez międzynarodowe organizacje radioterapeutów, np. ESTRO (European Society for Therapeutic Radiation Oncology) lub ABS (American Brachytherapy Society). Metody leczenia (dawki, liczba frakcji, odstępy między frakcjami, obszary do leczenia) są w dużym stopniu zunifikowane, czasami jednak różnią się w zależności od ośrodka.

z poważaniem

podpis-js

Prof. dr hab. n. med. Janusz Skowronek

Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Brachyterapii

Kierownik Zakładu Brachyterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii

ul. Garbary 15, 61-866 Poznań

tel.: +48 61 8850818, kom.: +48 602618538

mail: janusz.skowronek@wco.pl

Dostarczone dokumenty:

1. Pismo prof. dr hab. n. med. Stanisława Góździa, Dyrektora Świętokrzyskiego Centrum Onkologii do Prezesa Polskiego Towarzystwa Brachyterapii z dnia 08 lipca 2015 roku.

2. Pismo p. Tomasza Pawlęgi, Zastępcy Dyrektora Departamentu Ubezpieczenia Zdrowotnego MZ do prof. dr hab. n. med. Stanisława Góździa, Dyrektora Świętokrzyskiego Centrum Onkologii z dnia 02.07.2015 roku.

3. Pismo p. Leszka Szalaka, Zastępcy Dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ do p. Sylwii Lis, Dyrektora Departamentu Ubezpieczenia Zdrowotnego MZ z dnia 26.06.2015 roku.

4. Pismo p. Krzysztofa Tuczapskiego, Zastępcy Prezesa ds. Medycznych NFZ do p. Grażyny Hejda, Dyrektora Podkarpackiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia 30.03.2015 roku.

5. Pismo p. Zofii Wilczyńskiej , Dyrektora Świętokrzyskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ do p. Daniela Rutkowskiego, Dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ Centrala w Warszawie z dnia 11.06.2015 roku.

6. Pismo prof. dr hab. n. med. Stanisława Góździa, Dyrektora Świętokrzyskiego Centrum Onkologii do p. Bartosza Arłukowicza, Ministra Zdrowia z dnia 20.05.2015.